Vehiculos

1.-Datos del solicitante
Nombre y Apellidos
DNI
Domicilio
CP
Población
Provincia
Teléfono
Fax
E-Mail
Consulta o comentario
2.-Conductor principal y modalidades de conducción
Fecha de nacimiento (dd-mm-aaaa)
Fecha de emisión del carnet (dd-mm-aaaa)
Sexo
¿Esta casado/a? Si No
¿Ha tenido siniestros en el último año? Si No
Años sin siniestros DE 1 A 5
Justifica siniestralidad mediante RECIBO CIA, CERTIFICADO CIA 
Antigüedad póliza actual DE 1 A 5
Nº de Póliza
Compañía
Matrícula bonificada
¿Tiene vehículo comercial asegurado con nosotros? Si No
¿Es propietario/a del vehículo? Si No
¿2º Turismo familiar asegurado con nosotros? Si No
3.-Autorización expresa para otros condutores
Hombres de 18 a 24 años Si No
Mujeres de 18 a 24 años Si No
Segundo conductor Si además hay otro conductor que, con carácter ocasional, conduce el vehículo cumplimente los siguientes datos
Fecha Nacimiento (dd-mm-aaaa)
Fecha de emisión del carnet (dd-mm-aaaa)
Sexo VARON , MUJER
¿Casado? Si No
¿Cónyuge del conductor? Si No
4.-Datos del Vehículo
Marca
Modelo y versión exacta
Matrícula
Año de matriculación
Accesorios musicales (Radiocasete, CD, Ecualizador) RADIO NO RADIO CD , RADIO Y CARGADOR Y RADIO NO
Valor de los accesorios NO musicales €
¿Pernocta en garaje? Si No
¿En garaje en hora laboral? Si No
Uso PARTICULAR, PUBLICO, USO EMPRESA
Matriculado a nombre de PARTICULAR , EMPRESA
¿Utiliza remolque? Si No
¿El vehículo es propiedad del asegurado desde hace más de 5 años? Si No
5.-Datos del Vehículo
Riesgo Básico:Terceros + lunas
Terceros + Robo + Inc. + Fen.Naturaleza
Modalidades de seguro de los que desea presupuesto Terceros+Robo+Inc+Fen.Naturaleza+P.Total
Todo Riesgo con Franquicia
Todo Riesgo sin Franquicia
Fecha Inicio del Seguro (mm-aaaa)
Próximo vencimiento (mm-aaaa)
Respuesta a través de EMAIL , TELEFONO, FAX

Número de cuenta: Entidad Oficina DC Nº de Cuenta

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Observaciones

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